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L'uveite
La parola uveite è un termine descrittivo che definisce l’infiammazione
intraoculare dell’uvea. Questo termine viene comunemente utilizzato per
definire anche infiammazioni che riguardano altre strutture oculari oltre
all’uvea vera e propria (sclera, cornea, retina ecc) ma che vengono incluse
nelle “uveiti”.
INTRODUZIONE
Il problema fondamentale dell’uveite è la diagnosi etiologica che va
affrontata con un metodo d’indagine rigoroso. Per eseguirlo ogni oculista
segue un proprio iter mentale che tuttavia si basa su dei principi uguali
per tutti:
Anamnesi Generale
Visita ed Anamnesi Oculistica
Ipotesi diagnostica
Richiesta di Esami Diagnostici
Terapia
Rivalutazione Diagnostica e Terapeutica
Anamnesi Generale:
L’anamnesi generale deve essere accuratissima ed allo scopo di non
dimenticare alcun dettaglio vengono proposti dei questionari molto
dettagliati che il paziente dovrebbe compilare prima della visita
oculistica.
Questa accuratezza, che allo stesso paziente può sembrare eccessiva, è
invece indispensabile per poter evidenziare sintomi o segni di patologie
d’organo correlabili all’uveite.
Visita ed Anamnesi Oculistica
La visita oculistica inizia con la raccolta dell’anamnesi oculare completa e
sulla dettagliata ricostruzione storica dell’episodio uveitico e di
eventuali altri pregressi problemi oculistici.
I sintomi principali di una uveite sono variabili come intensità e durata in
funzione della sede e dell’intensità dell’infiammazione. I sintomi più
importanti sono il dolore, la fotofobia, la lacrimazione, il calo
dell’acuità visiva e la visione di corpi mobili vitreali.
Dopo la valutazione della massima acuità visiva, si prosegue con un attento
esame obiettivo alla lampada a fessura che consentirà di raccogliere dati
importanti sulle strutture oculari esterne (congiuntiva cornea e sclera)
eventualmente coinvolte dall’infiammazione.
Congiuntiva: La presenza di “rossore congiuntivale” deve essere distinta tra
l’iperemia congiuntivale superficiale tipica delle congiuntiviti (fini vasi
congiuntivali dilatati) dall’iniezione pericheratica determinata dalla
vasodilatazione dei vasi profondi (violacei) caratteristica delle uveiti.
Cornea: La cornea può essere la sede di partenza di infezioni acute e
croniche dell’occhio (cheratiti, cheratouveiti ecc.) e/o la sede in cui i
prodotti dell’infiammazione intraoculare, precipitati cheratici, si vanno a
depositare. La distribuzione, le dimensioni, l’età di questi precipitati
corneali danno numerose informazioni utili all’inquadramento diagnostico.
Sclera: Il guscio sclerale può essere partenza di processi infiammatori
gravi che lo colpiscono direttamente (sclerite) o meno gravi che interessano
la membrana episclerale che lo ricopre (episclerite).
Successivamente si valutano, sempre alla lampada a fessura, le strutture
interne della parte anteriore dell’occhio (camera anteriore, iride e
cristallino).
Camera anteriore: L’uveite determina in camera anteriore la presenza di
prodotti dell’infiammazione, cellule e proteine, che vanno quantificate
durante ogni visita allo scopo di graduare lo stato dell’infiammazione.
Iride: L’iride è spesso sede di processi infiammatori granulomatosi (noduli
di Koeppe e di Busacca), di esiti di infezioni o infiammazioni (atrofia o
eterocromia) e/o di sinechie post-infiammatorie con il cristallino.
Cristallino: Il cristallino può presentare opacità legate alle
caratteristiche specifiche di quella forma di uveite o causate dalla terapia
cronica con steroide topico o sistemico.
Sempre alla lampada a fessura ed utilizzando delle lenti apposite, dopo
dilatazione massima della pupilla con gocce midriatiche, si valutano le
strutture interne oculari (corpi ciliari e pars plana, vitreo, coroide,
retina, vasi retinici e papilla ottica).
Corpi Ciliari e Pars Plana: Questa è la sede dell’uveite intermedia ed è
valutabile solo con pupilla dilatata e con una lente speciale alla lampada a
fessura. Si possono apprezzare, a livello vitreale, degli essudati rotondi (snow
ball) o placoidi (snow banks) e dei segni di vasculite retinica periferica.
Vitreo: La comparsa nel gel vitreale di cellule infiammatorie, di briglie
fibrose ed essudazioni può essere primitiva (vitreite) o secondaria ad
un’infiammazione del segmento posteriore dell’occhio.
Coroide: L’infiammazione della coroide (coroidite) è caratterizzata da
chiazze giallastre sottoretiniche a margini netti. La retina soprastante la
lesione può rimanere indenne o partecipare in un secondo tempo
all’infiammazione (corioretinite).
Retina: L’infiammazione retinica (la retinite) è caratterizzata da un’area
di sbiancamento retinico a margini non ben definiti con vasculite retinica
associata. Se l’infiammazione interessa anche la coroide si parlerà di
retinocoroidite. Una grave forma di uveite essudativa può portare al
distacco di retina con grave compromissione della vista. In altre forme di
uveite posteriore si ha invece la formazione secondaria di neovasi
sottoretinici maculari che vanno a complicare patologie infiammatorie
croniche.
Vasi Retinici: La vasculite è l’infiammazione delle pareti vascolari del
circolo retinico sia venoso (flebite) che arterioso (arterite). I vasi si
presentano lungo il loro decorso delle infiltrazioni biancastre. La
vasculite può presentarsi da sola o secondariamente a patologie della retina
e della coroide.
Papilla Ottica: La papilla ottica può essere interessata direttamente da un
processo infiammatorio (papillite) o da una sua infiltrazione di tessuto
granulomatoso. Altre alterazioni della papilla ottica possono essere
secondarie ad ipotonia bulbare post-uveitica (edema della papilla ottica),
ad un papillare diretto (atrofia della papilla ottica).
Ipotesi diagnostiche:
L’oculista dopo aver eseguito l’anamnesi generale, l’anamnesi oculare e la
valutazione clinica del paziente, ha in mano un insieme di dati preliminari
importanti a cui devono essere rielaborati ed incrociati tra di loro allo
scopo di cominciare a formulare delle ipotesi diagnostiche.
Inizialmente bisogna cercare di classificare l’uveite in funzione dei
parametri obiettivi ed anamnestici raccolti.
Classificazioni: Le uveiti vengono classificate utilizzando dei parametri
differenti: anatomici, clinici, etiologici o anatomopatologici. Nessuno di
questi soddisfa completamente le necessità d’inquadramento diagnostico ma
ognuna di queste classificazioni consente all’oculista di perseguire la
difficile arte della diagnosi differenziale.
Classificazione clinica: Sulla base dei tempi di insorgenza della malattia
oculare l’uveite può essere suddivisa in acuta (primo episodio di durata
inferiore alle 6 settimane) o cronica (durata superiore ai 6 mesi). Inoltre
possiamo definire la gravità dell’uveite come lieve, media o grave. Inoltre
dobbiamo valutare se l’uveite è monolaterale o bilaterale.
Classificazione patologica: La divisione clinica delle uveiti dal punto di
vista patologico in granulomatose e non granulomatose non è semplice e si
basa sul rispetto di alcuni parametri clinico anamnestici. La forma
granulomatosa è in genere un uveite che inizia in maniera insidiosa ed è
tendenzialmente cronica. Anatomicamente le lesioni caratteristiche sono i
precipitati corneali a grasso di montone e l’eventuale presenza di lesioni
nodulari al segmento posteriore dell’occhio. Le forme non granulomatose sono
in genere uveiti acute, di breve durata caratterizzate soprattutto da dolore
e rossore oculare. I precipitati corneali sono piccoli e l’interessamento al
segmento posteriore è diffuso.
Classificazione anatomica: Le uveiti, da un punto di vista anatomico,
vengono divise in tre gruppi principali in funzione della parte anatomica
interessata dall’infiammazione o infezione che sia. Distinguiamo quindi le
uveiti anteriori, le intermedie e le posteriori. Le uveiti sono definite
anteriori quando si ha l’interessamento patologico del segmento anteriore
dell’occhio (cornea, iride, corpi ciliari). In particolare si può definire
irite se colpisce solo l’iride ed irido ciclite quando vi è un
interessamento dell’iride e dei corpi ciliari. La cheratite riguarda invece
solo l’infiammazione della cornea. Le uveiti vengono definite intermedie
quando l’infiammazione colpisce la parte posteriore dei corpi ciliari e
l’estrema periferia retinica, detta pars plana. Le uveiti sono definite
posteriori quando l’infiammazione è localizzata nel segmento posteriore
dell’occhio. In particolare a secondo della localizzazione iniziale
dell’infezione si può parlare di retinite, retinocoroidite, corioretinite o
coroidite. Infine si parla di panuveite quando la flogosi interessa
contemporaneamente tutti i segmenti del bulbo oculare.
Classificazione etiologica: La prima fondamentale suddivisione da eseguire è
tra uveite infettiva e uveite non infettiva. Questa prima e difficile
suddivisione è determinante per la scelta terapeutica. Le forme infettive
sono secondarie all’impianto di germi dall’esterno (forme esogene) o
dall’interno (forme endogene). Queste ultime possono essere secondarie ad
infezioni sistemiche o locali di virus, batteri, funghi e parassiti. Tra le
forme non infettive (forme endogene) esistono uveiti secondarie ad artriti e
malattie granulomatose. Altre forme di uveiti non infettive riguardano le
forme “idiopatiche” sia quelle inquadrabili in una sindrome specifica sia
quelle non inquadrabili in nessuna sindrome (25% del totale).
Associazione con malattie sistemiche:
Dopo aver classificato l’uveite ed incrociato questi dati con l’anamnesi
generale ed oculistica si potranno formulare le prime ipotesi diagnostiche,
richiedere esami strumentali ed ematologici ed eventualmente iniziare un
trattamento.
Richiesta di esami strumentali:
Gli esami strumentali ed ematologici verranno richiesti in maniera mirata e
molto selettiva sia per motivi economici sia perché una pletora di esami
inutili può fuorviare la diagnosi differenziale. Bisogna sempre ricordare
che lo scopo per cui si richiedono ulteriori esami strumentali è quello di
avvalorare o meno le ipotesi diagnostiche precedentemente formulate. Gli
esami vengono anche richiesti allo scopo di valutare la fattibilità di
alcune terapie sistemiche.
Gli esami minimi iniziali sono: Emocromo con formula, Funzionalità epatica,
Funzionalità renale, VES. A questi vanno aggiunti esami più specifici che la
storia clinica del paziente e la valutazione oculistica indicano come utili
approfondimenti (ANA, Ac. Anticardiolipina, ANCA, Fattore reumatoide, ACE,
Tipizzazione HLA totale, Test cutanei per TBC, Biopsie congiuntivali,
Biopsie ghiandole lacrimali, PCR su acqueo e vitreo, RX torace RX
articolazioni sacro iliache, Scintigrafia al Gallio ecc.). Altri esami di
approfondimento e documentazione riguardano l’aspetto prettamente oculistico
della patologia (Fluorangiografia retinica, Angiografia retinica con verde
indocianina, Tomografia ottica a radiazione Coerente, Ecografia oculare,
Perimetria computerizzata ecc.).
Quindi l’oculista personalizzerà le richieste di accertamenti sulla base di
una prima classificazione eseguita (manifestazioni iniziali di uveite,
uveite anteriore ricorrente, uveite intermedia, uveite posteriore, retinite,
vasculite, sclerite) e solo successivamente ne richiederà degli altri se
necessari.
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